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顽固性中耳炎-上篇

作者: 编辑: 来源: 发布日期: 2020.05.15
信息摘要:
提到中耳炎,大家脑海中大多浮现的是:分泌性中耳炎,慢性化脓性中耳炎。的确,中耳炎绝大多数是这两种类型。但是其他类型的中耳炎您有仔细地探究过吗…

提到中耳炎,大家脑海中大多浮现的是:分泌性中耳炎,慢性化脓性中耳炎。的确,中耳炎绝大多数是这两种类型。但是其他类型的中耳炎您有仔细地探究过吗?接下来,小编将带您兜兜中耳炎的世界。


我国2012年中耳炎临床分类和手术分型指南,将中耳炎分为四大类:一、分泌性中耳炎;二、化脓性中耳炎;三、中耳胆脂瘤;四、特殊类型中耳炎。



其中化脓性中耳炎包括:1.急性化脓性中耳炎;2.慢性化脓性中耳炎:慢性化脓性中耳炎又细分为静止期和活动期。



而特殊类型的中耳炎则包括:1.结核性中耳炎;2.AIDS中耳炎;3.梅毒性中耳炎;4.真菌性中耳炎;5.坏死性中耳炎;6.放射性中耳炎;7.气压性中耳炎。


本期小编将对比较少见的、易误诊的、难治性或者治疗后易复发的“顽固性”中耳炎进行一一介绍。


01

粘连性中耳炎


粘连性中耳炎(Adhesive otitis media) 是一种非化脓性的中耳慢性疾病,是一种非细菌性感染。其临床特征有听力下降,耳闭塞感或闷胀感,鼓膜完整、鼓室粘连、咽鼓管功能障碍等。

疾病的进程可分为三个阶段:

01

早期

咽鼓管阻塞,鼓室负压引起的分泌性中耳炎,病变可逆;

02

粘连期

黏膜上皮改变,粘连和肉芽组织形成;

03

终末期

咽鼓管功能可能恢复,以细胞增生和纤维化及听骨链固定为特征。


Sade等将中耳膨胀不全分为4期:
01

鼓膜内陷,但未与砧骨接触;

02

鼓膜内陷,已与砧骨接触;

03

内陷的鼓膜贴附于鼓岬上,但未粘连;

04

鼓膜与鼓岬粘连。



640

图 1 粘连性中耳炎耳纤维内镜图,鼓膜明显内陷粘连。


治疗粘连性中耳炎的三大目标:消除炎症、改善中耳通气状态、预防和解除粘连状态。


一、保守治疗

在粘连早期,病变属可逆性时,可试行保守治疗,以减少粘连,尽可能恢复中耳传音结构的功能。


1
鼓室注药法


经鼓膜穿刺,向鼓室内注入如1%糜蛋白酶(0.5-1ml),或胰蛋白酶(5mg),或地塞米松(5mg)等药物,以抑制炎症,消除水肿,分解纤维蛋白,溶解粘稠的分泌物。药液可每1-2天注射1次,7次为1疗程。

2
置管法


对于由分泌性中耳炎引起的早期粘连,可作鼓膜切开术充分吸出中耳分泌物之后,通过鼓膜切口留置通气管,以利引流和中耳通气。

3
改善咽鼓管功能


可行导管法咽鼓管吹张术。用泼尼松龙1ml经导管吹入咽鼓管咽口及其附近,早期常可取得较好的效果。对影响咽鼓管功能的疾病进行矫治,如腺样体切除术、鼻中隔矫正术及下鼻甲部分切除术等。


二、手术疗法

国内外对粘连性中耳炎的手术治疗方法虽作了许多探索,但远期疗效尚不理想。手术目的是分离并切除粘连组织,清除分泌物,恢复中耳传音结构的功能,防止再度粘连,重建一个含气的中耳腔。 如果鼓室黏膜已全遭破坏、整个鼓室内皆为坚实的纤维组织或疤痕组织,或虽经处理,咽鼓管功能仍不能恢复者,手术效果不佳。


三、预防

由于本病目前尚缺乏有效的治疗方法,故预防更为重要。

01

对急性化脓性中耳炎宜早期应用足量、适当的抗生素治疗,务求彻底治愈。

02

对儿童进行定期的听力学监测,以便及早发现分泌性中耳炎并进行适当治疗。

03

积极治疗各种影响咽鼓管功能的疾病。

04

加强卫生宣教,积极治疗各种化脓性及非化脓性中耳炎。


02

中耳胆固醇肉芽肿


中耳胆固醇肉芽肿是机体对破裂的红细胞以及某些组织成分产生的胆固醇结晶的异物反应,是一种内含胆固醇结晶和多核巨细胞的肉芽组织。反复发作或长期不愈的慢性分泌性中耳炎,因咽鼓管通气引流功能障碍,中耳长期处于高负压状态,导致中耳黏膜内的小血管破裂出血、中耳渗液,形成胆固醇结晶,肉芽肿生成。反复的鼓膜穿刺所造成的出血,亦可能为病因之一。


胆固醇肉芽肿可发生于任何类型的慢性中耳炎,如慢性化脓性中耳炎,特发性血鼓室,中耳乳突的病毒性感染,甚至粘连性中耳炎,单纯鼓膜穿孔等。


  • 耳内闷胀或闭塞感,传导性或混合性听力下降,可有耳鸣。鼓膜呈蓝黑色,明显内陷或向外膨出;

  • 不明原因的耳内出血;

  • 以慢性化脓性中耳炎为主要临床表现,但耳内可有间断流“酱油色”分泌物病史,鼓膜大穿孔,部分病例可见暗红色肉芽。


除发生于慢性化脓性中耳炎中的胆固醇肉芽肿外,本病一般为非破坏性病变,但有过并发周围性面瘫、听骨链破坏、硬脑膜外囊肿、乙状窦板破坏及脑脊液耳漏的案例报告。

640 (1)

图 2 中耳胆固醇肉芽肿耳纤维内镜图,呈“蓝鼓膜”,鼓膜内陷。


治疗

本病应择期手术,根据不同的病变情况选择不同的术式


1.肉芽肿位于鼓窦、乳突中,听骨链完整,乳突为气化型者,行乳突径路鼓室成形术;乳突为硬化型者,行单纯乳突切开术+鼓室置管术。


2.发生于慢性化脓性中耳炎中,如肉芽肿范围广泛,或合并胆脂瘤及听骨链缺损者,可行改良乳突根治术。


03

嗜酸粒细胞性中耳炎

嗜酸粒细胞性中耳炎( Eosinophilic otitis media, EOM)是一种少见的、难 治性中耳炎,临床表现为中耳有大量黄白色黏稠分泌物,分泌物病理学和细胞学检查可见大量嗜酸粒细胞浸润;耳痒症状明显;同时患者常伴有支气管哮喘、变应性鼻炎、鼻窦炎及鼻息肉等疾病中的一种或多种;局部使用含有糖皮质激素的治疗有效。



其他临床特点还包括

①双侧中耳炎

②伴有鼻息肉病

③中鼓室肉芽组织形成伴鼓膜大穿孔

④未穿孔的鼓膜呈黄色膨隆状

⑤骨导听阈逐渐增高

⑥颞骨CT图像可见鼓室上隐窝充气

⑦咽鼓管呈开放状态

⑧对渗出性中耳炎(otitis media with effusion,OME)及慢性中耳炎(chronic otitis media,COM)的常规治疗无效

⑨全身及局部使用激素可使中耳症状改善



嗜酸粒细胞性中耳炎诊断标准

主要标准  分泌物中有大量嗜酸粒细胞浸润(分泌性中耳炎或慢性化脓性中耳炎)


次要标准  

1.高度黏稠的中耳分泌物 

2.中耳炎常规治疗无效  

3.伴有支气管哮喘  

4.伴有鼻息肉病


符合诊断:  符合主要标准+2项及2项以上的次要标准 


排除 Churg-Strauss综合征、嗜酸粒细胞增多症等疾病





图3嗜酸粒细胞性中耳炎辅助检查图(54岁女性患者)。治疗前(A,B),治疗后(C,D)右耳,左耳耳纤维内镜图;双耳呈混合型听力下降(E,F);HE染色×400倍镜下中耳分泌物中嗜酸性粒细胞(G);颞骨CT图像(H)。



治 疗


EOM的治疗以局部和(或)全身应用激素治疗为主,伴有感染时使用抗生素治疗。抗IgE单克隆抗体奥马珠单抗治疗EOM有一定的疗效,可延缓病情的发展。EOM患者中耳黏膜病变较轻且鼓膜大穿孔,鼓膜修补术是控制耳漏及改善听力的必要方法,但术前需使用激素治疗,保持中耳干燥,术后仍需激素治疗,以防复发。 对于骨导听力较好,但耳分泌物较多的患者,因耳分泌物影响患者助听器的佩戴,可考虑骨锚式助听器(BAHA)植入。人工耳蜗植入对EOM所致的重度感音神经性耳聋有效,但术后仍需使用激素。

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